胃肠道神经纤维瘤病:一种不寻常的胃出口梗阻原因

作者:佟螋

<p>神经纤维瘤病1型(NF-1),也称为von Recklinghausen病,是一种常见的常染色体显性疾病,大约有1/3000例出生,已知NF-1与2-25%的患者胃肠道肿瘤有关</p><p>报告第一例胃出口梗阻伴有神经纤维瘤引起穿孔的NF-1患者的文献进行了回顾,检查了61例先前报道的NF-1患者非类癌胃肠道(GI)肿瘤的症状,部位和类型肿瘤肿瘤最常见于小肠(72%)神经纤维瘤占52%,是最常诊断的良性肿瘤,其次是平滑肌瘤(13%),神经节细胞瘤(98%)和胃肠道造口肿瘤(GIST)(65%)23%的患者存在腺癌患有NF-1和胃肠道症状的患者有胃肠道肿瘤的风险,有症状的患者很可能经历显着的发病率NEUROFIBROMATOSIS TYPE-1(NF-1),也称为von Recklinghausen神经纤维瘤病,是一种常见的常染色体显性疾病,大约出现在1/3000出生中.1-3 NF-1与2~25岁的胃肠道肿瘤有关患者百分比3-6病例报告一名21岁的非洲裔美国男性患者因胃肠道(GI)出血而向医院急诊科就诊他出现脐周疼痛,间歇性恶心,呕吐和厌食症逐渐恶化3至4天,现在有短暂的咖啡因呕吐他报告3天没有排便他否认发烧,便血或排尿困难他过去的病史对于NF-1和儿童时期膝下截肢并发症有重要意义他的NF-1和两次胃肠道出血:第一次,就在发病前5年,第二次发作前8周,用H-2阻滞剂治疗</p><p>体检时,患者醒着,警觉,并且他的粘膜是干燥的他的腹部是绷紧,膨胀,弥漫性的柔软,保护和反弹的压力肠鸣音是低活性的,患者的身体状况下降,而观察他的温度从381C增加到389C,血压100 / 88 mm Hg降至100/80 mm Hg,心率从每分钟120-130次加热,每分钟呼吸18次血液化学,淀粉酶和脂肪酶保持在正常范围内凝血研究异常,国际标准化比率升高(INR)在14(正常08-10)粪便是血红素阴性自由空气,多个空气液体水平和小肠扩张可见于X线阻塞系列(图1)这些发现导致穿孔粘性的工作诊断进行液体复苏后,患者从急诊室运送到急腹症手术室进行剖腹探查,穿孔35-观察到位于胃中部前表面的4厘米溃疡胃部出现厚壁,但未发现肿块</p><p>网膜与炎症密切相关,形成一个延伸至后部的痰液</p><p>涉及小囊的胃和胰床多处淋巴结肿大患者接受了胃大部分切除术和Billroth II胃空肠造口术治疗胃溃疡穿孔检查结果显示,85 cm×7 cm×5 cm的标本带有在胃前壁上可见2cm透壁穿孔性溃疡(图2)胃壁在胃十二指肠连接处出现狭窄,但在穿孔后未发现离散的粘膜病变</p><p>在显微镜检查中,存在弥漫性神经纤维瘤病,主要定位于粘膜下层,但涉及胃壁的所有层</p><p>此外,丛状神经纤维瘤与弥漫性神经纤维瘤病区域相关,并延伸到浆膜下脂肪中注意到减少的泌酸细胞数量在整个标本的体端,显着的内膜肥大,介质肥大和偶尔的复发/血栓形成的血管变化是在神经纤维瘤引起胶原反应的区域中注意到没有存在血管炎图1胸部X射线:横向视图显示在横膈膜下方看到的自由空气 图2显示糜烂性胃炎周围胃穿孔的大体病理学穿孔区域显示肉芽组织具有显着的反应性纤维增生作用在十二指肠区段内,多个肌肉内神经纤维瘤延伸到粘膜下层并与Brunner腺体增生相关</p><p>神经纤维瘤弥散并减少十二指肠腔(图3)神经胶质细胞增生被认为可以替代固有层,没有看到肿瘤,坏死,显着的有丝分裂活动或暗示恶变的变化没有Helicohacter pylori和Cajal心脏起搏细胞的证据数量正常患者的术后病程因广泛粘连引起的肠梗阻而并发病理检查另外切除的小肠显示除粘连外的奥尔巴赫丛增生未见神经纤维瘤讨论本案例代表首次报道神经纤维瘤引起的NF-1和胃出口梗阻导致穿孔消化性溃疡,瘤形成,良性肿瘤,炎症和罕见的其他原因是胃出口梗阻的已知原因所有病例都必须排除恶性肿瘤,因为它可以是在50%的病例中出现图3低功率显示十二指肠的第一部分伴有肌肉肥大和弥漫性粘膜下神经纤维瘤使管腔变窄,导致胃出口阻塞英国文献检索1975〜2002年的胃肠道肿瘤和NF-1导致先前报道的61例与胃肠道肿瘤相关的病例4,6-63例被排除在类癌,嗜铬细胞瘤或其他并发疾病如息肉综合征或出生缺陷的情况下未报告胃穿孔,但有3例报告肠穿孔相关病例与NF-1已经发表56,59,60这使穿孔或者一个rar罕见病症的并发症(GI-NF-1)或漏报所有报告的穿孔均涉及位于空肠的良性肿瘤(表1)该部位可能反映了该部位肿瘤发生率的增加由于其罕见性,高需要对NF-1患者胃肠道肿瘤的怀疑程度进行及时诊断胃肠道神经纤维瘤病的诊断延迟是常见的</p><p>胃肠道肿瘤发作至GI肿瘤诊断的平均间隔为28年,本研究中回顾的患者可能是由于非特异性症状困难,以及主要是小肠位置神经纤维瘤尤其可能是弥漫性和粘膜下层,使放射学可视化变得困难肿瘤的发展应被视为神经纤维瘤病患者164型疾病过程的一部分</p><p>神经纤维瘤病1型已定位于17号染色​​体并编码一种名为neurof的RNA产物ibromin神经纤维瘤素作为肿瘤抑制因子,65和NF-1患者的神经纤维瘤水平降低这可能解释神经纤维瘤病患者中所有类型恶性肿瘤的发病率与普通人群相比增加64所有61例神经纤维瘤病和胃肠道肿瘤患者任何类型的患者,我们的患者比GI诊断的平均年龄46岁更年轻</p><p>诊断时有超过40岁的患者中有69%的男性,59%(n = 36),比女性,41百分比(n = 25)代表胃肠道出血的症状(每个直肠的鲜红色血液),血红素+粪便或血红蛋白的表现为所有患者的46%(n = 28)胃肠阻塞症状(梗阻,腹胀) 16%(n = 10)患者出现黄疸或胆道梗阻的肝胆症状,报告为16%(n = 10)肝胆症状并非呕吐和便秘伴呕吐20岁以下患者与胃或十二指肠肿瘤相关,10例中有8例,10例中有6例十二指肠腺癌,15例患者仅有非特异性胃肠道症状</p><p>表1自1975年以来神经纤维瘤病,非类癌肿瘤和穿孔患者的报告病例胃肿瘤最常见的位置是小肠,其中72%(n = 44)的患者患有肿瘤(表2)其中大多数是在空肠中发现的,393%(n = 24)61名患者中有41%(n = 25)患有多个位置的肿瘤该群体中发现的大部分小肠肿瘤对小肠肿瘤的一般人群有控制作用</p><p>罕见,仅在5%的病例中发生这种情况66这两个人群的比较还表明,对于神经纤维瘤病患者,肿瘤发生在较年轻的年龄(46岁与59岁相比),最常见的是神经纤维瘤,而平滑肌瘤是一般人群中最常见的良性小肠肿瘤在患有神​​经纤维瘤病和胃肠道症状的患者中,应保持对小肠肿瘤的高度怀疑,尽管在该位置肿瘤发病率增加的原因仍然难以捉摸大多数患有胃肿瘤的患者和神经纤维瘤病有良性肿瘤(表3)良性神经纤维瘤是NF-1 Au患者最常发生的胃肠道肿瘤如我们的患者所指出的,erbach丛增生可能是它们的起源位置良性神经纤维瘤在5-5%的405岁以上患者中发生恶性转化</p><p>所有患者中52%(n = 32)存在神经纤维瘤本组21例患者出现神经纤维瘤病伴胃肠道神经纤维瘤,未发现其他肿瘤类型神经纤维瘤最常发生为明确定义的结节,21例神经纤维瘤患者中71%(n = 15),其他相关肿瘤未发现, 52例(n = 11)患者出现胃肠道出血或贫血的症状表2:61例神经纤维瘤病患者胃肠道肿瘤的位置表3神经纤维瘤病的61例胃肠道肿瘤尽管我们的患者的肿瘤是良性的,恶性的所有胃肠道肿瘤和神经纤维瘤病患者中发生率为30%(n = 18)的肿瘤最常发现腺癌,发生于n 23%的报告病例在评估的人群中,胃肠道造口肿瘤(GIST)的发生率高于预期(65%)这与至少一项其他恶性和良性肿瘤的研究一致,不仅限于GI,患有神经纤维瘤病的患者,其中7%的患者被发现患有GIST64 GIST,此前已报道与神经纤维瘤病相关54,67最近的发展使用KIT(CD 117)进行肿瘤鉴定,并用酪氨酸STI571(Gleevec)治疗转移性疾病激酶抑制剂仅用光学显微镜进行过去的诊断可能不足以正确识别这些肿瘤,使得以前报告为神经或平滑肌肿瘤的一些肿瘤实际上可能是GIST治疗NF-1患者的症状性胃肠道肿瘤仍然是手术由于恶性肿瘤的高发病率和更常发生的恶性变性的可能性g良性肿瘤,应使用冷冻切片切除所有肿瘤以确保足够的边缘无症状患者的随访包括年度CBC和血管造影36参考文献1 Hochberg F胃肠道介入治疗von Recklinghausen的神经纤维瘤病神经病学1974; 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